Успехи развития хирургии голосового аппарата
Голосовой аппарат (ГА) - единая анатомо-функциональная система органов, объединяющая гортань как генератор звука, нос, околоносовые пазухи и глотку- как резонаторы, и легкие- как основной источник энергии для звукообразования. Заболевания каждого из этих отделов приводят к существенному расстройству сложного процесса голосообразования. На современном этапе развития фониатрии в лечебной практике, наряду с классическими ортофоническими и медикаментозными средствами, все более значительное место отводится хирургическим вмешательствам.
В основе хирургической деятельности специализированной фониатрической клиники лежат приемы щадящей эндоскопической микрохирургии всех отделов голосового тракта, сосредоточенные в одних руках в той степени, в которой они входят в компетенцию отоларинголога, фонопеда.
В лечебном процессе при необходимости должны участвовать пульмонолог и аллерголог.
Заболевания гортани - самый ответственный раздел хирургии голосового аппарата.
Со времени введения микроларингоскопии и микроларингохирургии в клиническую практику (1961г O. Kleinsassers) стали очевидными преимущества использования микроскопа. Применение увеличительной оптики является наиболее информативным клиническим методом для точной дифференциальной диагностики ранних стадий рака гортани. Стало возможным выполнение прицельной биопсии, а также прицизиозного удаления доброкачественных образований - узелков, полипов, кист, гранулем, варикозных узелков голосовых складок. Как метод выбора возможно избирательное применение микроточечного лазера, но с очень низкой интенсивностью (менее 3 ватт). Последним достижением является холодноплазменная микрохирургия гортани.
В современной восстановительной микрохирургии при параличах, рубцовых деформациях все чаще используются средства для имплантации в голосовые складки с целью медиализации (т.е. перемещения их к средней линии).
Многолетний опыт, который включает в себя более 600 имплантаций различных препаратов, позволил выработать и усовершенствовать некоторые приемы проведения процедур. Инъекция в голосовые складки представляет собой вмешательство, требующее большой точности и осторожности. Передозировка препарата может привести к сужению дыхательной щели.
Важно, чтобы процедура проводилась под местной анестезией в естественных условиях фонации.
Развитие химиополимеров привело к созданию разнообразных имплантов- стабильных и нестабильных. В настоящее время тефлон используется все реже, преимущество отдается препаратам на основе полиакрилалкидного геля. За последние годы накоплен клинический опыт применения импланта ДАМ+, содержащего коллойдное серебро, что позволяет предотвратить бактериальные воспаления в области имплантации. В начале 90-х годов прошлого века начал применяться коллаген. Коллаген- нестабильный имплант, выполняя функцию временно направляющего каркаса для регенерации, замещается собственными тканями. Еще одно преимущественно коллагена заключается в том, что имплантация его рубцово измененные участки часто вызывает размягчение ткани. Заманчивым является имплантация собственного жира, однако из-за его рассасывния в 50% случаев требуется повторная инъекция аутожира через 6-8 месяцев. В настоящее время изучается новый тип имплантанта- аутологичный коллаген.
Наружная тиеопластика также имеет много показаний. Мы изменяем форму щитовидного хряща в сочетании с процедурой истончения и укорочения голосовых складок для повышения тональности голоса.
В послеоперационном периоде у лиц с речевой и вокальной деятельностью, весьма важна объективная акустическая оценка голоса. Это необходимо для оценки результатов операции и контроля периода ортофонической коррекции.
Болезни носа.
В том, что свободное носовое дыхание имеет огромное преимущество ни у кого не вызывает сомнения. Нас интересует его влияние не только на общее здоровье, но и на голос певца. Полости носа являются основными резонаторами голоса. Отсюда следует, что всякое отклонение от нормальной конфигурации.
В повседневной практике мы постоянно сталкиваемся с пациентами, имеющими одновременное поражение нескольких (анатомических) носовых структур.
Часть больных были ранее оперированы по поводу деформации перегородки носа или полипозного гаймороэтмойдита. Пациенты крайне не охотно соглашаются на операции, особенно повторные.
Даже знание психологических особенностей и умение установить контакт с пациентом бывают недостаточны без объективной информации.
Современные методы исследования, такие как компьютерная и магнитно-ядерная томография, микроэндоскопия носа и гортани, акустическая риноманометрия, электронная ларингосктробоскопия, акустический анализ голоса позволяет получить четкое представление о структуре и функциях основных звеньев голосового аппарата (ГА).
Опыт эндоскопической хирурги носа и околоносовых пазух у 180 пациентов с гнойными и полипозными риносинуситами, кистами, мицетомами подтверждает необходимость восстановления не только вентиляционной и траспортной функций, но и максимально смоделировать резонаторные полости. Конечно, во главу угла ставятся клинические проблемы.
Творчески переосмысливая опыт ведущих специалистов в области ринологии, таких как W.Meserklinder, Г.З. Пискунов и др., используем его в основной работе.
Важную роль отводим послеоперационному ведению больных для предупреждения рубцовой облитерации соустий и среднего носового хода.
Болезни глотки.
Больные фарингитов и хроническим тонзиллитом - основной контингент как ЛОР, так и фониатрических кабинетов. Лечение их, как правило, консервативное. Среди отоларингологов и фониатров часто возникает вопрос о возможности тонзиллэктомии у профессионалов голоса, особенно у вокалистов.
С нашей точки зрения, в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Если у пациента есть прямые показания, а они достаточно четко сформулированы в руководствах, то операцию необходимо производить, соблюдая два условия: хирургическая виртуозность и техническая оснащенность.
Методом выбора может служить использование холодноплазменной тонзиллэктомии. Наш опыт подтверждает безопасность и целесообразность применения данной методики у вокалистов.
Резюмируя выше изложенное, хирургия голосового аппарата охватывает широкий круг вопросов. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев является лишь начальным этапом в сложной системе реабилитации больных.
