Применение ганатона у больных с дисфониями при гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосо-речевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности. Заболевания голосового аппарата влекут за собой не только значительное увеличение дней нетрудоспособности, но и нередко приводят к профессиональной непригодности больных.

Всестороннее исследование этиологии, патогенеза и клиники голосовых расстройств, проведенные в последнее время, внесли некоторые коррективы и обогатили наши представления о природе этих заболеваний. Нарушения голоса стали рассматриваться не как локальное поражение, а как заболевание организма с вовлечением в процесс многих органов и систем.

Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной распространенности гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире. На протяжении последних десятилетий ГЭРБ стабильно диагностируется у 40% взрослого населения и данная цифра не имеет тенденции к снижению (10).

Большинство ученых рассматривает ГЭРБ как кислотозависимое заболевание, возникающее на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и проявляющееся снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка, патологическим воздействием рефлюксата (1).

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных или функциональных нарушений (5).

Клинические проявления ГЭРБ, ее течение и прогноз зависят от продолжительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода. Немаловажная роль отводится непосредственно составу содержимого поступающего в пищевод. В 20% случаев рефлюксат имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера. Ведущая роль в патогенезе развития ГЭРБ в конечном итоге отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, а нарушению моторно - эвакуаторной функции гастроэзофагальной зоны (7).

Характерными для ГЭРБ симптомами являются: изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота, рвота, чувство раннего насыщения, метеоризм. В клинической практике ГЭРБ может проявляться как типичными, так и экстра-эзофагальными симптомами, причем данная патология не только маскируется различными внеэзофагальными жалобами, но и провоцирует развитие целого ряда заболеваний (4).

Многочисленными исследованиями подтверждено развитие бронхиальной астмы у пациентов страдающих ГЭРБ. В ночное время патологический гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) рассматривается как триггер приступов астмы. Уменьшение частоты глотательных движений во сне усугубляет действие рефлюксата, что обусловливает развитие бронхоспазма как за счет микроаспирации, так и за счет включения нейрорефлекторных механизмов. В этом отношении показательно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. При данном наблюдении было достоверно доказано, что у пациентов с исходным диагнозом ГЭРБ в течение 20 лет были отмечены различные бронхо - легочные проявления, в том числе и «рефлюксиндуцированная бронхиальная астма» (8,11).
 

Патологические изменения полости рта при ГЭРБ также нельзя отнести к категории редких. Поражение полости рта у пациентов с ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости. В этих случаях слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку и твердые ткани зубов (стоматит, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит) (2).

В некоторых случаях патологический рефлюкс провоцирует рефлекторное развитие приступа стенокардии и аритмии. Возникновение загрудинных болей при физической нагрузке и сочетание их с изжогой свидельствуют о сочетанной патологии (3).

В оториноларингологии к рефлюксиндуцированной патологии по данным различных авторов могут относиться следующие заболевания и синдромы: хронический фарингит, хронический средний отит, хронический гайморит, ронхопатия, хронический ларингит, доброкачественные новообразования гортани, ларингоспазм и чувство «комка» в горле (6,9).

Тесная топографическая взаимосвязь верхнего анатомического сужения пищевода и гортаноглотки предопределяет участие патологии проксимального отдела пищеварительного тракта в патогенезе некоторых нарушений голоса, поскольку эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию рефлюксата и менее защищен по сравнению с пищеводом.

Большинство пациентов, страдающих ГЭРБ и обращающихся к фониатру, не имеют патогмоничных жалоб. Отсутствуют изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей несколько некорректное название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), причиной которого является желудочно-кишечное содержимое, проникающее в гортаноглотку через верхний пищеводный сфинктер. При проведении жесткой эндоларингоскопии и микроларингоскопии ФЛР проявляется в виде отека, инфильтрации и гиперемии слизистой оболочки межчерпаловидной области.

Рис.1.

На рис.1 представлена эндофотография пациентки с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Хорошо видны изменения в межчерпаловидной области и практически интактные голосовые складки.  

Данная работа посвящена анализу собственных наблюдений по изучению клинических особенностей и лечения пациентов с нарушениями голоса при ГЭРБ в условиях ЛОР- клиники.

В данной статье анализируются данные обследования и лечения 983 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет, страдающих различными нарушениями голоса за период с декабря 2007г по декабрь 2009г.
 

Для постановки диагноза пациенту с голосовым расстройством нами применялись следующие методы исследования гортани: микроларингоскопия и видеоларингоскопия. Для проведения микроларингоскопии был использован операционный микроскоп фирмы «Zeiss» с фокусным расстоянием 400 мм. Видеоэндоскопия с фотодокументированием и архивированием осуществлялась с помощью жесткого эндоларингеального эндоскопа 70◦ и соответствующей аппаратуры. Видеоэндоскопия и мироларингоскопия проводились как во время консультативного приема, так и для контроля качества осуществляемого лечения.

Все находившиеся под нашим наблюдением пациенты были распределены по нозологическим формам следующим образом: хронический гиперпластический ларингит (230), полиповидный отек голосовых складок Рейнке-Гайека (210), полипы голосовых складок (70), узелки голосовых складок (120), кисты голосовых складок (18), контактные гранулемы (64), функциональные нарушения голоса (78), субатрофический ларингит с голосовой бороздкой (12), парезы и параличи гортани (56), папилломатоз гортани (82), задний ларингит (43).

У всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом (простая инфильтративная форма, диффузно-инфильтративная форма с очагами плоского кератоза, диффузный папиллярный или очаговый кератоз с наличием гиперплазий в виде гранулем и полиповидных утолщений) были диагностированы признаки ФЛР в межчерпаловидной области. Рис.2,3,4.

Рис. 2	Рис.3

На рисунках 2, 3 представлены эндофотографии двух пациентов с обострением хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ). Хорошо видны бугристые, покрытые налетами и воспалительными корками голосовые складки. В межчерпаловидной области наряду с инфильтрацией и гиперемией слизистой оболочки можно заметить грануляции.

Рис.4.

 На рисунке 4 представлена эндофотография пациента с ХГЛ. Наряду с папиллярным кератозом левой голосовой складки видны изменения в межчерпаловидной области.

У части больных с хроническим гиперпластическим ларингитом на фоне ГЭРБ в межчерпаловидной области диагностировано округлое плотное образование (пахидермия). Пахидермия межчерпаловидной области относится к облигатному предраку и рассматривается как одна из наиболее тяжелых форм ХГЛ. Рис. 5, 6.

Рис. 5	Рис.6

На рис.5 хорошо видна пахидермия межчерпаловидной области, утолщенные, покрытые измененным эпителием голосовые складки. На рисунке 6 представлена эндофотография этой же больной на 10-е сутки после проведенного лечения: отек и инфильтрация голосовых складок уменьшились. Пахидермию межчерпаловидной области удалили с использованием коблации (холодная плазма).

Изменение слизистой оболочки межчерпаловидной области при ГЭРБ и постоянная голосовая нагрузка приводят и к развитию контактных гранулем гортани. У всех наших пациентов с указанной патологией были отмечены признаки заднего ларингита (рис.7,8). Выявленное грибовидное образование серо-красного цвета в области вокального отростка черпаловидного хряща у подавляющего большинства наших больных располагалось на стороне, соответствующей «привычной позе» сна, что лишний раз свидетельствует о патогенной роли «кислотной дорожки» в развитии заболевания.

Рис. 7	Рис.8

Функциональные заболевания гортани являются синдромо-сходной патологией с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Данную категорию больных также, как и при функциональных нарушениях голоса, беспокоят чувство «комка» в горле, охриплость, усиливающаяся при речевой или вокальной нагрузке. При ларингоскопическом исследовании за счет инфильтрации и отека слизистой оболочки в межчерпаловидной области при фонации происходит недосмыкание голосовых складок и недостаточно опытный специалист зачастую расценивает указанную патологию голоса как фононевроз.

Таким образом, как показали вышеприведенные данные, у всех больных с ХГЛ и контактными гранулемами голосовых складок отмечены изменения в межчерпаловидной области, что не только указывает на участие ГЭРБ в патогенезе указанной патологии, но и обусловливали упорное длительное течение заболевания со стойкостью ко всем видам медикаментозного, а также хирургического лечения.

Задние ларингиты являются сугубо экстрафарингеальными проявлениями ГЭРБ, и знание особенностей клиники вышеописанной патологии позволяет в сжатые сроки не только диагностировать заболевание, но и во время назначить соответствующее обследование и лечение.

У пациентов с полиповидным отеком голосовых складок Рейнке-Гайека, полипами голосовых складок, узелками голосовых складок, кистами голосовых складок, функциональными нарушениями голоса, субатрофическим ларингитом - (голосовая бороздка), параличами гортани и папилломатозом гортани ларингоскопические признаки ГЭРБ встречались в единичных случаях. Полученные данные не подтверждают участие ФЛР в патогенезе данных голосовых нарушений. Изменения в межчерпаловидной области лишь усугубляют течение заболевания в каждом конкретном случае.

На рисунках 9, 10, 11, 12, 13, 14 представлены эндофотографии различных голосовых расстройств, ассоциированных с задним ларингитом.

Рис. 9 Узелки голосовых складок	Рис.10 Отечный полип левой голосовой складки
Рис. 11 Отек Рейнке-Гайека	Рис.12 Папилломатоз гортани
Рис.13 Киста правой голосовой складки	Рис.14 паралич правой голосовой складки

Комплексная лечебная программа голосовых расстройств включала в себя лекарственную терапию, эндоларингеальную микрохирургию, коблационную хирургию, фонопедию и физиотерапию. Выбор лечебных воздействий и их сочетание проводились дифференцировано с учетом стадии заболевания, этиопатогенетических и клинических особенностей, а также личностных характеристик больного.

В условиях ЛОР- клиники в рамках применяемого нами комплексного лечебного метода и в качестве начального этапа терапии ГЭРБ использовались препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики). Назначение прокинетиков производилось с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором развития ГЭРБ, согласно классификации ВОЗ, является нарушение моторно-эвакуационной функции гастроэзофагальной зоны.

Ганатон – новый препарат для восстановления тонуса и улучшения координации в работе пищеварительной системы производства фирмы «Abbott» применяется нами уже в течение 2 лет. Активным веществом ганатона является итоприда гидрохлорид. При приеме внутрь ганатон вызывает блокаду D2 допаминовых рецепторов, ингибирование ацетилхолинестеразы, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, нормализует внутрижелудочное давление и предотвращает заброс содержимого в гортаноглотку.

В соответствии с биологическим действием ганатона, препарат назначался всем пациентам с расстройством голоса и клиническими проявлениями ГЭРБ в гортани по 50 мг 3 раза в сутки до еды в течение 4 недель. В дальнейшем для специализированной диагностики и профилактики пациенту настоятельно рекомендовали обратиться к гастроэнтерологу.

На представленных ниже рисунках хорошо видна динамика медикаментозного купирования воспалительного процесса в гортани и межчерпаловидной области у пациента с обострением хронического гиперпластического ларингита на фоне ГЭРБ. В комплексной терапии использовался ганатон по общепринятой схеме.

Рис. 15 Начало лечения	Рис.16 Десятые сутки лечения

Анализируя приведенные данные можно отметить, что у пациентов с хронической воспалительной патологией гортани и гастроэзофагальный рефлюкс является не только одной из причин развития заболевания, но и обусловливает его длительное, упорное течение.

Применение ганатона в комплексном лечении всех видов нарушений голоса на фоне ГЭРБ и ФЛР является патогенетически обоснованным. Препарат позволяет в достаточно сжатые сроки устранить воспалительные явления в межчерпаловидной области и предотвратить рецидивы.

Статья подготовлена:д. мед. наук Демченко Е.В., д.мед. наук, профессор Иванченко Г.Ф., Кочесокова Э.А., Олейник Е.П.

Союз фониатров и логофонопедов ООО «ЛОР Клиника профессора Г.Ф. Иванченко»

Литература
1. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. //Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.-К.: СП ЗАО «Интерфарма-Киев», 2000.
2.Барер Г.М., Маев И.В., Бусарова Г.А. и др. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта. Cathedra 2004; 9 : 58-61.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003.-№6.-С. 18-26.
4.Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М., 2002.
5.Маев И.В., Юренев Г.Л. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни// гастроэнтерология.-2006.-Т.8.-№2.
6.Солдатский Ю. Л. Оториноларингологические проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни //Болезни органов пищеварения.-2007.-Т.9.-№2.-С.42-47.
7. Трухманов А.С., Маев И.В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов// МРЖ.-2004.-№23.-С.1344-8.
8.Chang A.B., Lasserson T. J. et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions forchronic cough associated with gastro-oesophageal reflux // BMJ.-2006.-Vol. 332, №1.- P. 11-17.
9. Koufman J.A. The otolaryngologic manifistations of gastroesophageal reflux disease (GERD). // Laryngoscope.-1991.-Vol.101, №4 Pt2 (Suppl.53)- 78 p.
10.Nandurkar S., Talleu N.J. Epidemiology and natural history of reflux disease //Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol.-2000.-№5.-P.743-757.
11. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux and asthma. // Am J Med.-1997.-Vol. 103, №5A.-P. 84-90.

Ваш комментарий: