Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей

Особенности заболевания

Первый этап развития заболевания характеризуется проникновением палочек Коха в организм с последующим инфицированием. Появляется воспаление лимфоузлов глотки, гортани, средостения и далее. На участке оседания микобактерий образуется очаг поражения. Далее часть клеток вместе с макрофагами проникают в ближайшие крупные лимфатические сплетения (узлы). Другие через кровь или также лимфогенно распространяются на другие органы и формируют новые туберкулезные очаги.

Если происходит повторное инфицирование, микобактерии активизируются и начинают размножаться. Так развивается вторичный туберкулез.

В каких случаях туберкулёз лечат в стационаре

Из-за крайней длительности заболевания и огромного количества больных полное лечение в стационаре туберкулеза просто физически невозможно, однако, в ряде случаев это все-таки необходимо.

Туберкулёз по образу своего протекания подразделяют на три вида: латентный, закрытый и открытый.

Латентная туберкулёзная инфекция – это нахождение в крови человека спящих бацилл туберкулёза, которые уничтожаются собственным иммунитетом после активации и таким образом заболевание держится под контролем. Больные латентной формой туберкулёза не могут никого заражать и требуют лечения путём помощи естественным защитным силам организма, способным справится с заболеванием самостоятельно.

Спящие бациллы – это бактерии туберкулёза, которые, попав в неблагоприятную среду для их жизнедеятельности, покрываются особо прочной оболочкой, под которой они способны выживать до семи лет в анабиотическом состоянии, но при этом не способны размножаться или наносить вред живым существам. В таком состоянии бактерии присутствуют в огромном количестве в окружающей среде и 30% населения.

Закрытая форма туберкулёза – форма заболевания, при котором человек уже активно болеет проснувшимися бактериями туберкулёза, но не является активным источником инфекции. Существует миф, что больные закрытой формой люди не могут заразить окружающих, однако, это не так. При закрытой форме очаги туберкулёзного поражения внутренних органов держатся иммунной системой под контролем, а возбудитель находится только в этих очагах в своеобразных пузырьках или крови пациента почти не прорываясь за пределы организма. Однако, какая-то часть опасных активных бактерий всё же выделяется, а также находится в большом количестве в крови больного, через которую, довольно часто происходит инфицирование других людей.

Закрытая форма туберкулёза развивается чаще всего. Для того чтобы иммунитет привык к инфекции и научился её держать под контролем, всем малышам принудительно проставляют прививку БЦЖ, которая не защищает от заражения, а препятствует переходу закрытой формы в открытую и способствует более мягкому течению болезни.

Открытая форма туберкулёза – состояние, при котором бактерии возбудителя выходят из-под контроля иммунной системы, распространяются по всему организму и в большом количестве проникают в его мокроту. При этом пациент превращается в настоящий очаг туберкулёзной инфекции и начинает активно заражать окружающих. Открытая форма является более поздней, острой стадией заболевания, когда необходима его изоляция в стационар для срочного предприятия мер по спасению его жизни и профилактики распространения инфекции.

Также пациента необходимо поместить в стационар, если его заболевание осложнено следующими факторами:

1. Сопутствующими заболеваниями, осложнениями болезни, органными недостаточностями.
2. Необходимостью проведения сложной диагностики.
3. По причине деградации личности пациента.
4. Если нет динамики при лечении туберкулеза положительного характера, а возбудитель показывает высокую устойчивость к подобранным препаратам.
5. Другими индивидуальными причинами.

Если у больного закрытая форма, но есть осложнения, то возможно применить лечение туберкулеза в дневном стационаре, когда пациент относительно свободен и может возвращаться к семье. При латентной форме туберкулёза показано лечение в специализированных туберкулёзных профилакториях, имеющих главной целью поднятие естественного иммунитета и восстановление организма.

Диагностика недуга

Специфический метод диагностирования туберкулеза – это проведение внутрикожной пробы (реакция «Манту»). Вводят раствор обычно на тыльную поверхность предплечья, наблюдают за реакцией кожи в течение трех суток. Спустя 72 часа после инъекции оцениваются результаты путем измерения образовавшегося инфильтрата.

Исследуются под микроскопом выделения (мокрота). Посев помогает выявить возбудителя, однако требуется предельная внимательность и опытность лаборанта, чтобы не спутать микобактерии с другими разновидностями патогенных провокаторов.

Рентгенологический способ исследования легких демонстрирует изменения на рентгенограмме. В тканях легких обнаруживают характерные патологические образования.

На базе специализированных клиник проводят анализы на титр к туберкулезу антител. Достоверность данного метода составляет 75%, он позволяет определить присутствие противотуберкулезного иммунитета, выявить степень эффективности проведенной вакцинации. Современный способ – проведение полимеразной цепной р-и (сокращенно ПЦР). Это исследование ДНК мокроты пациента. Результат становится известным через трое суток, его точность достигает 100%.

Обязательно принимаются во внимание классические симптомы и признаки туберкулеза:

• стабильно повышенная субфебрильная температура тела (показатели не превышают отметки в 38 градусов);
• неуклонная потеря массы тела;

• слабость, головная боль, стремительная утрата работоспособности, резкие перепады настроения, эмоциональная неустойчивость;
• анорексия;
• ночное «проливное» потение;
• кашель – сухой или с выделениями;
• наличие кровяных примесей в мокроте;
• одышка.

Особенную настороженность должны вызвать подобные проявления, когда в анамнезе оказывается контакт с человеком, больным туберкулезом. Необходимо немедленно обратиться в больничную организацию, к терапевту или фтизиатру.

Показания для госпитализации в туберкулезный стационар

Скачкова Е. И.

В настоящее время происходит процесс интенсификации лечения и уменьшения сроков пребывания больного в условиях круглосуточного стационара — до 2-3 месяцев в период фазы интенсивного лечения. Основной этап для доведения основного курса лечения до 6-8 и более месяцев будет проходить в поликлинике. И он должен быть контролируемым.

Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно лечиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и нарушают режим, уходят из стационара, прерывая лечение на неопределенный срок, что приводит к развитию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

При переходе на новую группировку из туберкулезной службы в общую лечебную сеть уходит не менее 20% диспансерных контингентов. Вместо сокращения амбулаторных приемов, необходимо дать возможность врачам-фтизиатрам лечить больных на дневном стационаре. В ряде субъектов Российской Федерации до 80% населения живет в городах и поселках, имеющих свою амбулаторную туберкулезную службу (тубдиспансер, тубкабинет), до которой можно дойти пешком или приехать на городском общественном транспорте.

Жизнь заставляет внедрять стационарзамещающие технологии и повсеместно развертывать дневные стационары и стационары на дому при туберкулезных амбулаторно-поликлинических подразделениях. Дневной стационар имеет те же льготы для больного, что и круглосуточный стационар, включая больничный лист.

Стационар противотуберкулезной службы обеспечивает в соответствии с МЭСами дифференциальную диагностику туберкулеза, лечение впервые выявленных больных туберкулезом (обострения, рецидивы), а также лиц, страдающим хроническими формами туберкулеза в случае, когда они нуждаются в проведении фазы интенсивной терапии.

Задачами фазы интенсивной терапии является ликвидация клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (МБТ), что выражается в прекращении бактериовыделения (или, по крайней мере, достижении олигобацилярности) и предотвращении развития устойчивых к химиопрепаратам штаммов МБТ; уменьшение потенциала воспаления в пораженном органе, ликвидация деструктивных изменений в тканях. Кроме того, интенсивная фаза лечения может быть составляющей частью предоперационной подготовки или к моменту ее завершения должна быть определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

В туберкулезные стационары круглосуточного пребывания субъектов Российской Федерации госпитализируются впервые выявленные больные туберкулезом (обострения, рецидивы), преимущественно из сельских районов, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иными утяжеляющими лечение и течение туберкулеза факторами, требующие проведения сложных и длительных дифференциально-диагностических мероприятий. Кроме того, больные госпитализируются по направлениям военно-призывных комиссий и для проведения судебно-медицинской экспертизы.

Госпитализация в туберкулезный стационар круглосуточного пребывания субъекта также осуществляется:

• при невозможности проведения в амбулаторно-поликлинических условиях необходимых для данного больного дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий;
• при необходимости обязательного круглосуточного медицинского наблюдения;
• по эпидемиологическим показаниям (туберкулезные очаги 1 -2-ой групп);
• при угрозе жизни больного.

Для больных, не являющихся опасными в эпидемиологическом отношении для окружающих, возможно проведение лечебно-диагностических мероприятий в условиях дневного стационара или стационара на дому.

 2008 г.

Симптомы туберкулеза

Туберкулез может поразить различные системы человеческого организма (дыхательную, мочеполовую, костную и др.), поэтому симптомы его всегда разные. Легочная форма (примерно 85% случаев) характеризуется признаками, схожими с другими болезнями дыхательной системы, но некоторые особенности все-таки есть. Так, к клиническим симптомам туберкулеза легких относятся:

• Кашель. Сначала он сухой, но по мере распространения бацилл становится мокрым. Присутствует он не менее 3 недель. Приступы кашля случаются ночью и долго не проходят. При затяжном воспалительном процессе в мокроте могут обнаруживаться примеси крови.
• Субфебрильная температура (на 1-2 градуса выше нормы). Обычно повышается ближе к вечеру, у больного сразу возникает слабость. Температура при туберкулезе является защитной реакцией организма в ответ на проникший чужеродный агент.
• Кровохарканье. Один из главных признаков легочного туберкулеза. Говорит о повреждении альвеол (мелкие артерии, кровоснабжающие легкие).
• Боль в груди. Возникает во время кашля. Свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечены плевральные лепестки. Плевра покрывает легкие и проникает в их междолевые пространства. Поскольку иннервируется только плевра, боль в области груди подтверждает раздражение нервных окончаний, идущих к ней.
• Сильная потливость (особенно ночью).
• Выраженная одышка при физической нагрузке. Палочка Коха разрушает легочные ткани. Как результат, легкие не могут обеспечивать организм требуемым количеством кислорода. Поэтому в ситуациях, когда потребность в кислороде увеличивается, пациент ощущает одышку. Он старается вдохнуть как можно больше воздуха, но не может.
• Слабость, недомогание. Организм борется с интоксикацией, поэтому самочувствие ухудшается.
• Потеря веса.

Симптомы туберкулеза у детей

У детей, помимо вышеописанных симптомов, туберкулез проявляется:

• увеличением и болезненностью лимфатических узлов (они задерживают микобактерии, которые распространяются лимфогенным путем);
• бледностью кожных покровов (ухудшается иннервация сосудов и кожное кровообращение);
• нарушением сна;
• рассеянностью, отставанием в учебе;
• резкими перепадами настроения.

Внелегочные формы туберкулеза

Внелегочный туберкулез имеет специфическую симптоматику, поэтому поставить верный диагноз довольно сложно. Так, при поражении позвоночника, костей и суставов больной жалуется на:

• скованность и ограниченность движений;
• частые переломы костей;
• нарушения осанки;
• боль в суставах, спине;
• появление патологических позвоночных изгибов.

Туберкулез желудка всегда сопровождается открытой клинической симптоматикой:

• вздутие;
• примеси крови в каловых массах;
• непроходимость кишечника;
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• боли как при гастрите/панкреатите.

Туберкулез почек и половых органов (мочеполовой системы) проявляется:

• гематурией (кровь в моче);
• болями в области поясницы;
• повышением температуры тела;
• бесплодием (если поражены половые органы у женщины).

При туберкулезе нервной системы обычно воспаляются мозговые оболочки. Пациент испытывает сильные боли во время наклонов головы, напряжение затылочных мышц

Здесь важно дифференцировать туберкулез с менингитом.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Стационарное лечение

При туберкулезе лечение в стационаре обязательно. Больной может заразить окружающих. Пациенты лежат в стационаре продолжительное время (от 2 месяцев до 1 года). Им назначают химиотерапевтические лекарства, витамины, иммуномодулирующие средства.

Если к врачу попал человек с туберкулезом, он выписывает ему направление для госпитализации, даже если больной этого не хочет. В тубдиспансере будет произведено тщательное обследование, определение штаммов возбудителей, назначение терапии.

Причины для помещения в стационар

Принудительная госпитализация больных туберкулезом производится на следующих основаниях:

• острая стадия заболевания;
• повышенный риск передачи возбудителя от зараженного к здоровым людям;
• ухудшение самочувствия больного;
• сильный кашель с выделением большого количества мокроты, в которой содержится возбудитель.

Необходима постоянная дезинфекция во избежание распространения палочки Коха. Лечусь дома при данном диагнозе не является аргументом для врачей.

Химиотерапия

В качестве медикаментов всегда назначаются химиотерапевтические средства (рецепт берут у лечащего врача). К ним относятся антибактериальные лекарства, к которым у микобактерии есть чувствительность:

• Рифампицин;
• Изониазид;
• Этамбутол;
• Пиразинамид.

Эти лекарственные средства хорошо воздействуют на микобактерию, уничтожая большинство ее штаммов. Редко у некоторых категорий больных обнаруживается резистентность патогенного микроорганизма к действующему веществу. В этом случае назначают более мощные препараты, которые принимают в повышенной дозировке.

Эти препараты отрицательно влияют на организм, вызывая снижение функции мочевыделительной системы, печеночной ткани, пищеварительного тракта. Когда завершается дневной стационар при туберкулезе, и больной переходит на амбулаторное лечение, необходимо продолжать применение медикаментозных средств.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение назначают в следующих случаях:

• отсутствие эффекта от медикаментов;
• развитие осложнений;
• нарушение структурности легочной ткани.

Перед проведением оперативного вмешательства и после него требуется активное лечение противотуберкулезными медикаментами. После операции микобактерии могут находиться в легочной системе, поэтому необходимо ее устранить.

Сколько лечится туберкулез легких

Весь период лечения человеку рекомендовано употреблять химиотерапевтические медикаменты, чтобы подавить рост и уничтожить бактерии. В это время больной считается заразным. Продолжительность приема медикаментов зависит от возраста человека:

• дети – 1-2 месяца;
• взрослые – 2-3 месяца;
• пожилые – 6-12 месяцев.

Микобактерии активно распространяются по легочной системе, поэтому за несколько дней болезнь вылечить невозможно. Минимально врачи лечат туберкулез в стационаре в течение 2 месяцев. Срок лечения туберкулеза в стационаре может продлиться вплоть до 1 года при отсутствии эффекта от препаратов.

Преимущества стационарного лечения

Врачи выделяют ряд преимуществ проведения терапии в условиях больницы:

• контроль над состоянием здоровья;
• постоянное проведение лабораторных исследований;
• изолированность;
• уход за больными;
• возможность проведения реанимационных мероприятий.

Возможно лечение туберкулеза за границей. За рубежом разработаны более действенные лекарственные средства, которые в короткие сроки помогают справиться с болезнью. В Америке также существуют тубдиспансеры, в которых проводят химиотерапию и хирургические операции. Но в США попасть намного труднее, поэтому пациенты предпочитают лечиться в Европе.

Другие документы, регламентирующие работу фтизиатров, приказы 951, 932н

Кроме законов, политику в области борьбы с туберкулезной инфекцией определяют приказы Минздрава, в частности № 951, утверждающий методические рекомендации, по которым проводятся диагностические исследования и лечение туберкулеза.

Согласно этому приказу обязательному обследованию подлежат:

• дети с виражом, с положительной пробой Манту, если она превысила предыдущую больше чем на шесть мм, с гиперергическими или сомнительными результатами пробы;
• взрослые, если у них при флюорографическом или рентгенологическом исследовании была выявлена патология;
• ВИЧ-инфицированные с кашлем или лихорадкой неустановленной этиологии;
• больные хроническими болезнями легких с длительными и частыми периодами обострения и отсутствием эффекта от проводимого лечения;
• граждане, у которых при любом обращении или обследовании обнаружены признаки туберкулезной инфекции.

Методы диагностики, применяемые в настоящее время, строго регламентированы и включают в себя:

• микроскопические исследования;
• посев биологического материала на питательные среды;
• определение чувствительности к определенным антибиотикам;
• молекулярные исследования: полимеразно-цепную реакцию, иммуноблотинг, иммуноферментный анализ;
• рентгенологические и лучевые методы;
• эндоскопию.

Выделяется иммунодиагностика (проба Манту), которая является скрининговым методом обследования и применяется в основном у детей.

Алгоритм диагностического исследования включает те методы, которые доступны в лечебном учреждении соответствующего уровня.

В муниципальном ЛПУ это микроскопия и посев мокроты с определением чувствительности, рентген легких, определение ДНК микобактерий.

Все манипуляции проводятся с соблюдением санитарно-эпидемиологических требований. При положительных результатах пациента консультирует врач-фтизиатр, а затем пациент переводится в специализированный противотуберкулезный стационар.

В областной больнице спектр диагностических возможностей шире. Здесь проводят не только вышеперечисленные исследования, но и бронхоскопию, компьютерную томографию.

Специализированные туберкулезные учреждения обязаны проводить все исследования двух или трехкратно, при необходимости прибегать к биопсии и хирургическим методам диагностики. При проведении диагностики медперсонал учреждений обязан пользоваться средствами индивидуальной защиты, соблюдать санитарно-эпидемиологический режим, не допускать контакта больного туберкулезом с другими пациентами.

Режимы лечения туберкулеза разработаны и утверждены приказом МЗ РФ. Медицинские работники не имеют права отступать от пяти принятых режимов, но выбор осуществляется исходя из чувствительности бацилл к препаратам, наличия сопутствующих заболеваний, проявления побочных эффектов у конкретного пациента. Режим лечения назначается комиссией врачей-специалистов. Персонал медицинских учреждений обязан организовать ежедневный прием пациентами лекарств от туберкулеза и контролировать его непрерывность.

Порядок предоставления противотуберкулезной помощи, виды специализированных фтизиатрических учреждений, их оснащение и штатное расписание утверждены приказом Минздрава № 932н, вышедшем в ноябре 2012 г.

Под подозрением в туберкулезе

Использование властью инструментов принуждения никогда не вызывает особого восторга, и медицина в этом плане не исключение. Поэтому вокруг разъяснений Верховного суда касательно принудительного лечения лиц, больных туберкулезом, также поднялся не всегда адекватный информационный шум. Однако на деле не всё так страшно; более того, одобренные ВС меры помогут бороться с заболеванием, которое, увы, вновь становится частым гостем в российских городах.

В соответствии с законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и Кодексом административного судопроизводства, административное исковое заявление о госпитализации в недобровольном порядке может быть подано в отношении следующих категорий граждан: больных заразной формой туберкулеза и неоднократно нарушавших санитарно-противоэпидемический режим; граждан, умышленно уклоняющихся от лечения туберкулеза (то есть больных туберкулезом); умышленно уклоняющихся от обследования в целях выявления туберкулеза.

Применение судебной недобровольной процедуры в отношении третьей категории лиц (без диагностированного туберкулеза) вызывает острые дискуссии в обществе.

туберкулез

Это системный способ, включающий в себя совокупность ряда медикаментов:

• Стрептомицин (Streptomycin) – первоначальный антибиотик, который оказал лечебное воздействие на туберкулёз и чуму,
• Рифампицин (R) –антибиотик, противотуберкулёзное средство. Оказывает антибактерицидное действие на микроорганизмы (микобактерии, стафилококки, менингококки, хламидии и другие). Применяется при туберкулёзе лёгких и других органов,
• Пиразинамид (Pyrazinamida) – противотуберкулёзный препарат. В зависимости от насыщенности он способен оказывать или бактерицидное, или бактериостатическое воздействие. Применяется в рамках комбинированной терапии,
• Изониазид (Isoniazidum) – лекарство, применяемое при лечении туберкулёза всех видов локализации, особенно эффективен при процессах, протекающих в острой форме. Медикамент оказывает бактерицидное действие,
• Этамбутол (Ethambutol) – оказывает антибактериальное, бактериостатическое, противотуберкулёзное фармакологическое действие.

Верный и точный подбор препаратов позволяют локализовать инфекцию в течение нескольких недель, и больной перестаёт представлять угрозу для окружающих. Проведение планомерной терапии позволяет стабилизировать состояние пациента. Однако, её курс прерывать нельзя до полного излечения пациента.

Медицинская статистика подтверждает высокое качество лечения туберкулёзных больных именно в условиях стационара, где им обеспечена профессиональная врачебная помощь и надлежащий уход.

Применение принудительного лечения от туберкулеза

Принудительная госпитализация и лечение применяется, когда человек, являясь носителем опасного для других людей заболевания, несогласен на лечение в стационарном отделении медицинского учреждения.

Эта форма правовых действий используется только по отношению к людям с открытой формой туберкулеза, если:

• выявлено умышленное уклонение от прохождения терапии;
• обнаружено нарушение назначенного противоэпидемического режима.

Диагностирование туберкулеза производит врач-фтизиатр, решение о необходимых мерах принимает комиссия туберкулезного диспансера.

Почему принудительная госпитализация существует и какие факторы способствуют её применению? Главной причиной появления этой меры безопасности является высокий уровень заражения туберкулезом.

Когда применяется:

1. Если туберкулез был диагностирован.
2. При наличии документа о заключении диагноза (болезнь в открытой форме).
3. При наличии заявления от руководителя туберкулезного диспансера или прокурора.
4. Если было принято решение об опасности пациента с открытой формой инфекции для других людей и в судебном порядке вынесено решение о необходимости госпитализации.
5. Судом были выявлены сроки пребывания пациента на территории диспансера и необходимых мерах лечения.

Стоит отметить, что работники туберкулезного диспансера или служащие полиции не имеют полномочий о принуждении человека к прохождению необходимых медицинских мероприятий.

Кроме мер по госпитализации, сразу после установления диагноза пациенту назначают амбулаторное наблюдение (по месту прописки).

Критериями для назначения амбулаторного наблюдения являются:

• наличие заболевания в открытой форме;
• наличие подозрений на туберкулез;
• дети и подростки, признанные инфицированными палочкой Коха;
• люди всех возрастов с осложнениями после вакцинации БЦЖ.

Решение о необходимой диспансеризации принимают врачи-фтизиатры и сообщают об этом в письменной форме.

Амбулаторное наблюдение в диспансере продолжается до тех пор, пока комиссия туберкулезного диспансера не примет решение об отсутствии в этом необходимости. Госпитализация происходит в случае пропусков сеансов наблюдения, нарушения санитарных условий и режима, отказе проходить диагностику и мероприятия терапии.

Необходимо помнить о том, что принудительная госпитализация больных туберкулезом — это мера в первую очередь важная для пациента и для сохранения его жизни, мера, оберегающая его родственников и близких людей, которые при постоянном контакте с ним находятся в группе риска.

Частые вопросы

Каковы основные симптомы туберкулеза органов дыхания у детей?

Основные симптомы туберкулеза органов дыхания у детей включают продолжительный кашель, слабость, потерю веса, потерю аппетита, повышенную температуру тела, а также боль в груди.

Каковы методы диагностики туберкулеза органов дыхания у детей?

Для диагностики туберкулеза органов дыхания у детей могут использоваться рентгенография грудной клетки, манту-тест, анализ мокроты на наличие бактерий туберкулеза, а также кровные тесты.

Каковы методы лечения туберкулеза органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей?

Лечение туберкулеза органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей может включать комбинацию нескольких антибиотиков, таких как изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид, в течение продолжительного времени, под наблюдением врача.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обеспечьте регулярное проведение медицинских осмотров и скринингов на туберкулез у детей, особенно у тех, кто находится в зоне риска, чтобы выявить заболевание на ранней стадии.

СОВЕТ №2

Следуйте рекомендациям врача относительно лечения туберкулеза у детей с широкой лекарственной устойчивостью, включая прием антибиотиков и других препаратов в строгом соответствии с предписаниями.

СОВЕТ №3

Создайте благоприятные условия для детей с туберкулезом, включая правильное питание, регулярные физические упражнения и психологическую поддержку, чтобы улучшить эффективность лечения и восстановление.