Четыре стадии цирроза печени

Лекарственные поражения печени

Цирроз печени может быть от лекарств. Большинство лекарственных препаратов и их метаболитов в той или иной степени вредны для организма и печень делает все от нее зависящее, чтобы нейтрализовать эти яды, принятые в общем-то с благой целью. Прием гепатотоксических препаратов в ходе короткого курса лечения не может вызвать цирроз, так как дозы слишком малы.  Однако при лечении хронических заболеваний необходим строгий контроль за состоянием функций печени. Если им не заниматься, тяжелые деструктивные поражения неизбежны. Цирроз можно заработать, даже бесконтрольно и часто употребляя безобидный на первый взгляд парацетамол или тетрациклин и и[ производные. Негативное воздействие на паренхиму печени оказывают многие анаболические стероиды, о чем никогда не должны забывать любители посещать тренажерные залы. Невнимательно читая инструкцию и в погоне за спортивными достижениями можно не только накачать мышцы, но и навсегда посадить печень.

Довольно редко встречают индивидуальная непереносимость метаболитов лекарственных средств, которая выражается цитостатическим или холангическим проявлением. Это означает, что у некоторых людей вследствие аутоимунных факторов нейтрализация переработанных лекарственных средств приводит к поражению гепатоцитов или нарушению процесса синтеза и оттока желчи, что также повреждает паренхиму и ведет к ее перерождению. Такие индивидуальные реакции предсказать невозможно, все зависит от опыта и искусства врача, способного вовремя заметить непорядок и приостановить или отменить курс лечения. Если это будет сделано вовремя, критического ущерба для печеночной ткани удастся избежать.

Гепатотоксическим эффектом обладают практически все антибиотики, особенно те, что применяются при лечении туберкулеза легких, грибковых заболеваний, паразитарных инвазий. При назначении курса лечения необходимо не раз взвесить все за и против и не назначить лекарство, которое избавит от тяжелого недуга, но спровоцирует недуг смертельный.

Что такое цирроз печени?

Цирроз печени – обширное поражение органа, при котором происходит гибель тканей и постепенная их замена фиброзными волокнами. В результате замещения образуются различные по размеру узлы, кардинально меняющие структуру печени. Итогом становится постепенное снижение функциональности органа вплоть до полной потери работоспособности. Это приводит к ухудшению качества жизни больного и его дальнейшей гибели.

Именно печень очищает организм от вредных веществ, синтезирует жиры, углеводы, белки, участвует в пищеварении, вырабатывает альбумины и т. д. Поэтому поражение печеночных долек, состоящих из гепатоцитов, и их перерождение – это грозная болезнь для организма как мужчины, так и женщины.

Чаще патология диагностируется у мужчин, чем у женщин. Строгих возрастных рамок не имеется, но преимущественно болезнь поражает людей в возрасте 40 лет и старше.

Сколько можно прожить с циррозом печени?

Болезнь имеет различный прогноз. При адекватном лечении, которое было своевременно начато, можно остановить прогрессирование патологического процесса. Играет роль также наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, образ жизни человека, стадия цирроза.

При сохранившихся функциональных возможностях гепатоцитов, если человек пересматривает свой образ жизни и придерживается терапевтической схемы, прописанной врачом, выживаемость в течение семи и более лет составляет 50% от общего количества больных. Столь благоприятный прогноз целесообразен в отношении компенсированной формы болезни.

При субкомпенсированной форме средняя продолжительность жизни составляет около 5 лет. Это связано с тем, что гепатоциты постепенно истощаются и их количества становится недостаточно для нормального функционирования органа.

Среди больных на стадии декомпенсации не более 40% людей проживают три года. Это связано с развитием серьезных осложнений, которые часто несовместимы с жизнью.

Кроме того, существуют специально разработанные системы расчета прогноза на выживаемость при циррозе по определенным критериям. Среди таковых прогностическая система Чайлда-Пью, модель пропорционального риска Кокса и другие. Все они основываются на определенных показателях здоровья человека с циррозом (этиология болезни, эффективность лечения, наличие желтухи, неврологических расстройств, асцита, расширения вен пищевода и т. д.) и позволяют составить более или менее верный прогноз в каждом конкретном случае.

Лечение цирроза на 2 стадии

Диета

• исключение алкоголя, разъедающих и токсичных веществ;
• мягкая термообработка пищи.

При тяжёлой нутритивной недостаточности и очень низком уровне белка может возникнуть необходимость использования специальных смесей, препаратов аминокислот.

Медикаментозная терапия

При тяжёлых гематологических осложнениях может возникнуть надобность в назначении человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тромбопоэтина и иных стимуляторов гемопоэза.

Причины, вызывающие развитие заболевания

Причины возникновения и этиология недуга напрямую влияют на то, насколько успешным будет терапия

Поэтому очень важно знать, от чего возникает патологическая анатомия. Если развивается цирроз, причины его могут быть следующими:

• При гепатите вирусного происхождения последствием может стать цирроз печени.
• Чрезмерное увлечение этанолосодержащей продукцией на протяжении долгих лет.
• Дисфункции в функционировании естественных защитных механизмов организма.
• Патологические процессы в ЖКТ, в частности, при заболевании желчного пузыря, при наличии конкрементов в нем.
• Гипертоническая болезнь с отягощенным анамнезом.
• Если начинает развиваться цирроз печени причины могут крыться в застойных явлениях.
• Генетическая предрасположенность.
• Причины заболевания могут крыться в негативном воздействии химических веществ.
• Патологическая анатомия возникает при длительном употреблении определенных медикаментозных средств, среди которых анаболики, Метотрексат, Ипразид и их аналоги.

На то, сколько живут, если появляется болезнь, непосредственно влияет своевременность поставленного диагноза и вовремя проведённая терапия. Иногда психосоматика может стать провоцирующим фактором того, что развиваются патологические процессы в органе.

Продолжительность жизни с циррозом

Какова продолжительность жизни пациентов с циррозом, однозначно не ответить. Все зависит от заинтересованности больного и наличия осложнений. Так, в случае асцита четвертая часть случаев заканчивается неблагоприятно через три года. А те, кто страдает осложненным характером цирроза в виде энцефалопатии печени редко проживают более года. Согласно медицинской статистике лица с алкогольным циррозом в его последней стадии в 40 процентах случаев живут три — четыре года, причем при полном отказе от употребления алкоголя этот срок увеличивается до пят — семи лет в 60 процентах. Большое значение не только для продолжительности жизни, но и ее качества имеет строгое следование прописанной диете. В этом случае не только увеличивается срок жизни на неопределенное количество лет, но и устраняется большинство болезненных симптомов, которые отравляют жизнь таких больных. Соблюдение остальных рекомендаций также влияет на продолжительность жизни. Прогноз намного ухудшается, если цирроз сопровождается развитием осложнений, поражающих другие органы. Так, нередко на фоне цирроза возникают онкологические заболевания, что значительно сокращает отпущенный жизненный срок.

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) это прогрессирующее аутоиммунное заболевание печени, когда иммунная система организма борется против своих клеток, повреждая и уничтожая их.

В настоящее время, до конца не выявлены причины возникновения первичного билиарного цирроза печени. Известно, что определенную роль здесь играет наследственность, то есть генетическая предрасположенность, когда заболевание передается по родительской линии к детям. Развитие и появление заболевания также может быть связано с  целиакией – хроническим заболеванием тонкого кишечника, при непереносимостью белка (глютена), содержащегося в злаковых культурах (рожь, пшеница, ячмень, овес); ревматоидным артритом —  аутоиммунным воспалительным повреждением крупных и мелких суставов.

На различных стадиях: разные симптомы билиарного цирроза. Симптомы начальной стадии — это ярко выраженная слабость, возникающий зуд, потемнение кожи, бляшки на веках, увеличенная селезенка. Симптомы развернутой стадии: прогрессирующая боль в мышцах, отсутствие аппетита, сильное похудение; усиление кожного зуда; размер селезенки и печени значительно увеличивается; возможны кровотечения. У вторичного билиарного цирроза такие симптомы: кожных зуд уже на клинической стадии; боли в правом подреберье; интенсивная желтуха; рост температуры, потливость, озноб; печень и селезенка увеличены и болезненны; печеночно-клеточная недостаточность, что уже является признаком цирроза печени.

Главным фактором успешного лечения билиарного цирроза  – является качественная и своевременная диагностика. На этапе диагностики изучаются анализы крови, мочи, а также материал, взятый при биопсии. Проводятся УЗИ, инфузионная холангиография, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, пункционная биопсия печени радиоизотопная гепатография. Лечение —  медикаментозное, в зависимости от ситуации. При вторичном билиарном циррозе рекомендуется также диета со снижением употребления соли. Прогнозы при лечении значительно более позитивные при выявлении заболевания на ранней стадии. Сравнивая сегодняшнюю ситуацию с предшествующими десятилетиями – есть значительный прогресс в диагностике и в появлении эффективных методов лечения. Недавнее исследование показало, что среди пациентов лечившихся новыми препаратами выживаемость значительно повысилась. Что свидетельствует в сторону самого оптимистичного прогноза.

Синдром портальной гипертензии

Синдром портальной гипертензии является важным симптомом цирроза и заключается в повышении давления в бассейне воротной вены.

Портальная гипертензия при циррозе печени возникает вследствие редукции кровотока по синусоидам. Это обусловлено следующими факторами:

• сдавление мелких печеночных вен узлами регенерирующих гепатоцитов;
• редукция конечных и более крупных ветвей портальной вены и печеночной артерии в результате воспалительного процесса в печени;
• сужение просвета синусоидов пролиферирующими эндотелиальными клетками и воспалительными инфильтратами. В связи с редукцией кровотока начинает повышаться портальное давление и развиваются анастомозы между портальной веной и полыми венами.

Наиболее важными являются следующие порто-кавальные анастомозы:

• в кардиальной части желудка и брюшной части пищевода, соединяющие сосуды воротной и верхней полой вены через систему непарной вены;
• верхних геморроидальных вен со средними и нижними геморроидальными венами, соединяющие бассейны воротной и нижней полой вен;
• между ветвями воротной вены и венами передней брюшной стенки и диафрагмы;
• между венами органов желудочнокишечного тракта, забрюшинными и медиастинальными венами, эти анастомозы соединяют воротную и нижнюю полую вены.

Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области кардиального отдела желудка и пищевода, так как при очень высоком давлении в них могут возникать сильные кровотечения, которые могут стать причиной летального исхода.

С повышением венозного давления в воротной вене связано и появление асцита.

Основные симптомы портальной гипертензии:

• упорные диспептические явления, особенно после еды;
• вздутие живота и чувство переполненного желудка после приема любой пищи («ветер перед дождем»);
• ощущение постоянно переполненного кишечника;
• прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании;
• периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается;
• спленомегалия;
• асцит;
• олигурия;
• caput medusae;
• варикозно расширенные вены пищевода и желудка, выявляемые при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС;
• желудочные и геморроидальные кровотечения;
• повышение давления в селезеночной вене (распознается с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезеночной вене понижается, а селезенка может сократиться.

Различают следующие стадии портальной гипертензии:

Компенсированная стадия характеризуется следующими основными симптомами:

• выраженный метеоризм;
• частый жидкий стул, после которого метеоризм не уменьшается;
• расширение вен передней брюшной стенки;
• повышение давления в воротной и печеночных венах (определяется путем катетеризации этих вен; катетеризация печеночных вен позволяет также судить о синусоидальном давлении);
• увеличение диаметра воротной вены и недостаточное расширение ее во время вдоха (определяется с помощью ультразвукового исследования).

Начальная декомпенсация портальной гипертензии имеет следующие симптомы:

• варикозное расширение вен нижней трети пищевода (определяется при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС);
• нередко выраженный гиперспленизм;
• остальные симптомы те же, что в первой стадии.

Декомпенсированная (осложненная) стадия портальной гипертензии характеризуется значительным гиперспленизмом; геморрагическим синдромом; резко выраженным расширением вен нижней трети пищевода и желудка и кровотечениями из них, отеками и асцитом; порто-кавальной энцефалопатией.

Показатели крови при циррозе печени

Опытный специалист способен определить цирроз печени по биохимическому анализу крови. Дело в том, что при циррозе печени химический состав крови определенным образом меняется:

1. Уровень билирубина повышается;
2. Уровень печеночных трансаминаз повышается – максимально допустимое значение – 40 МЕ;
3. Уровень щелочной фосфатазы повышается – максимально допустимое значение – 140 МЕ;
4. Также повышается значение глобулинов, печеночных ферментов, гаптоглобина и протромбинового времени.
5. При этом снижается уровень:
6. Альбуминов – их значение составляет менее 40 г на литр;
7. Мочевины – менее 2,5 мкмоль;
8. Протромбина;
9. Холестерина – менее 2 мкмоль.

Наиболее показательный критерий определения цирроза печени по химическому составу крови – увеличение концентрации билирубина. Данное вещество – это продукт распада гемоглобина и эритроцитов. Здоровая печень перерабатывает билирубин и выводит его из организма.

Когда функционирование печени нарушается, билирубин остается в организме и циркулирует в кровеносной системе. Определить переизбыток вещества можно по таким симптомам:

• Каловые массы приобретают желтовато-зеленый оттенок;
• Кожные покровы, слизистые оболочки и белки глаз желтеют.

Печеночно-клеточная недостаточность

Общее состояние больных и прогноз при циррозе печени определяется синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

В основе печеночно-клеточной гипертензии всегда лежит повреждение гепатоцитов (дистрофия и некроз) и развитие цитолитического, холестатического, экскреторно-билиарного синдромов.

Симптомы печеночно-клеточной гипертензии:

• синдром «плохого питания» (снижение аппетита, тошнота, непереносимость алкоголя, табака, отрыжка, метеоризм, боли в животе, нарушения стула, исхудание, сухая шелушащаяся кожа, проявления гиповитаминозов);
• лихорадка вследствие процессов аутолиза в печени и поступления в кровь токсических продуктов и пирогенного стероида — этиохоланолона (его инактивация в печени нарушается);
• желтуха;
• кожные изменения малые признаки цирроза);
• симптомы эндокринных изменений.
• печеночный запах изо рта (появляется при тяжелой печеночной недостаточности и напоминает сладковатый запах сырой печени);
• геморрагический диатез (в связи с нарушением синтеза в печени факторов свертывания крови и тромбоцитопенией).

Различают следующие стадии печеночно-клеточной недостаточности:

Компенсированная (начальная) стадия характеризуется следующими симптомами:

• общее состояние удовлетворительное;
• умеренно выраженные боли в области печени иэпигастрии, горечь во рту, вздутие живота;
• снижения массы тела и желтухи нет;
• печень увеличена, плотна, поверхность ее неровная, край острый;
• может быть увеличена селезенка;
• показатели функционального состояния печени изменены незначительно;
• клинически выраженных проявлений печеночной недостаточности нет.

Субкомпенсированная стадия имеет следующие симптомы:

• выраженные субъективные проявления заболевания (слабость, боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, рвота, горечь во рту, поносы, снижение аппетита, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожный зуд, головные боли, бессонница);
• снижение массы тела;
• желтуха;
• «малые симптомы» цирроза печени;
• гепатомегалия, спленомегалия;
• начальные проявления гиперспленизма: умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• изменения показателей функциональной способности печени: уровень билирубина в крови повышен в 2.5 раза, аланиновой аминотрансферазы — в 1.5 — 2 раза по сравнению с нормой, тимоловая проба повышена до 10 ед, содержание альбумина в крови снижено до 40%, сулемовая проба — до 1.4 мл.

Стадия выраженной декомпенсации (последняя стадия) характеризуется следующими симптомами и лабораторными проявлениями:

• выраженная слабость;
• значительное падение массы тела;
• желтуха;
• кожный зуд;
• геморрагический синдром;
• отеки, асцит;
• печеночный запах изо рта;
• симптомы печеночной энцефалопатии;
• изменения показателей функциональной способности печени: содержание в крови билирубина повышено в 3 и более раз, аланиновой аминотрансферазы — более, чем в 2-3 раза по сравнению с нормой; уровень протромбина меньше 60%, общего белка — меньше 65 г/л, альбумина ниже 40-30%, холестерина — меньше 2.9 мкмоль/л.

Стадии цирроза

Традиционно медики выделяют четыре стадии развития цирроза печени по степени дегенерации паренхимы:

1. Первичное воздействие патогенных источников – этанола, формальдегида, гепатоцитопатогенных вирусов, иных химических веществ, биологических агентов и физических воздействий на клетки печени.
2. Разрастание специфических клеток Ито. В структуре здоровой печени эти клетки играют роль запасников липидов (жиров). Когда печень подвергается массированной атаке, клетки Ито встают на место погибших гепатоцитов, но выполнить их функции по защите организма, увы не могут.
3. Разрастание жировой ткани вызывает неизбежное сужение сосудов и капилляров и дальнейший некроз гепатоцитов, выживших при первичной химической атаке. Само собой разумеется, что если токсическое или вирусное воздействие продолжается, то процесс идет вдвое быстрее.
4. Окончательное разрушение (цитолиз) гепатоцитов без возможности их регенерации. Печень прекращает играть роль барьера на пути токсинов, проникших в организм из кишечника, и больной погибает в результате неизбежной интоксикации, внутренних кровотечений из варикозных вен пищевода, желудка и кишечника, печеночной комы и вторичных инфекций.

Наиболее серьезными осложнениями на поздних стадиях цирроза являются:

• гепатоцеллюлярная карцинома и другие виды онкологических заболеваний;
• внутренние кровотечения, вызванные портальной печеночной гипертензией;
• бактериальный перитонит, вызванный асцитом;
• гепатореналитический синдром – тяжелая почечная недостаточность, спровоцированная общей интоксикацией;
• печеночная энцефалопатия и последующая печеночная кома при циррозе печени.

Последнее патологическое состояния, как ни цинично это звучит, оказывается относительно легким исходом для пациентов, которые не сталкиваются с мучительным болевым синдромом при карциноме, изнурительной кровавой рвотой или необходимостью носить в животе несколько литров воды при асците. При энцефалопатии происходит быстрое угнетение центральной нервной системы токсинами, которые перестают задерживаться клетками печени. Это яды внешнего происхождения и продукты жизнедеятельности кишечной микрофлоры (такое самоотравление именуется эндотоксемией).

В течение нескольких месяцев у больного нарастают нарушения моторики, внимания, работы органов чувств, резко снижается интеллект, возникают судороги, парезы и параличи. В отличии от поражения паренхимы печени, энцефалопатия до поры до времени обратима, ее симптомы могут пройти, если снять интоксикацию. Если этого сделать не удалось, больной впадает в кому и быстро умирает на фоне отказа внутренних органов, остановки дыхания и сердца.

Стадии цирроза печени

Характер заболевания в большей части обладает различной продолжительностью наступления патологических отклонений от нормы, однако, все они развиваются в соответствии со стадиями:

1. Компенсация. Стадия, которая характерна полным отсутствием каких-либо симптомов цирроза, так как сохранившиеся неповрежденные клетки в печени выполняют двойную нагрузку, стремясь очистить организм больного от токсических веществ.
2. Субкомпенсация. Стадия болезни, при которой начинаю возникать первые признаки патологического состояния в печени. Сохранившиеся неповрежденными печеночные клетки уже не в состоянии выполнять возложенные на этот орган функции, что приводит к постепенному отравлению организма токсинами.
3. Декомпенсация. Стадия, сопровождающаяся печеночной недостаточностью, что выражается совершенно определенной симптоматикой цирроза и ухудшением здоровья больного.

Чтобы лучше разбираться в симптоматике цирроза и знать, на что следует обращать внимание, лучше рассмотреть каждую стадию более подробно

Симптомы болезни на стадии компенсации

Является началом развития патологических изменений, которые на этой стадии незначительны и проявляют неясную малозначимую симптоматику. Обычно такие симптомы принимаются больными за усталость, авитаминоз или состояние депрессии, то есть проявлениями состояний, при которых редко обращаются за медицинской помощью. Основные нарушения в здоровье таких больных начинаются с потери аппетита, а по мере развития цирроза, добавляются более определенные симптомы:

• Появление проблем с концентрацией внимания;
• Сонливость и утрата заинтересованности к активному образу жизни;
• Подавленность, угрюмость и чувство раздражительности;
• Снижение работоспособности.

Несмотря на то что в организме больного уже происходит развитие болезни, печень из последних сил старается справиться с нагрузками. В ней происходят необратимые изменения с повреждением гепатоцитов, сопровождающееся накоплением токсинов. Как правило, обнаружение патологических процессов, происходящих в печени, на этой стадии происходит только случайно.

Симптоматика в стадии субкомпенсации

По мере развития цирроза, болезнь приобретает хроническое течение, а если терапия при этом не проводится, состояние больного начинает стремительно ухудшаться. Вначале симптомы цирроза напоминают проявления заболеваний многих органов, располагающихся в брюшной полости. В это время ощущаются следующее:

• Признаки несварения желудка, тошнота и рвота;
• Нарушение в процессах дефекации;
• Чувство горечи во рту, усиливающееся на пустой желудок;
• Болезненность в правом боку;
• Стремительное похудание.

Боль, возникающая при проблемах в печени, может отражаться под лопатку или отдаваться в область правой руки. Выполнение печеночных функций становится проблематичным, начинает постепенное отравление организма скопившимися за все это время, токсинами. Из-за невозможности выполнения печенью работ, чрезвычайно важных для организма, изменяется состояние всех зависимых от нее органов. У мужчин начинает вырабатываться повышенное количество женского гормона со всеми вытекающими из этого последствиями в виде перераспределения жира по женскому типу, увеличения селезенки, нарушения эректильной функции, вплоть до развития импотенции. У женщин также происходят значительные изменения не только в состоянии внутренних органов, но и во внешнем виде. Кожный покров истончается, кожа выглядит сухой и бледной, страдает менструальный цикл.

Последняя стадия заболевания

Симптоматика последней стадии цирроза имеет ярко выраженные признаки и не оставляет сомнений в характере болезни. Данный этап проявляется следующим:

• Развитием тяжелых кишечных расстройств;
• Появлением упадка сил с понижением веса;
• Приступами тошноты:
• Общим истощением организма;
• Атрофией мышц, расположенных в плечах и между ребрами;
• Нестабильной температурой.

Это состояние может сопровождаться и другими симптомами, по-разному отражающимися на общем состоянии организма больного. У них может резко меняться настроение, от периода сильного возбуждения к состоянию безразличия, наблюдаться нарушение речи, а также развитие нехарактерных движений частями тела. Самое печальное то, что лечение на этой стадии уже не приносит пользы и, как правило, бывает неэффективным. Проводимая терапия направляется только на поддержание основных, важных для существования, функций организма.

Частые вопросы

Какие симптомы характерны для первой стадии цирроза печени?

На первой стадии цирроза печени симптомы могут быть минимальными или отсутствовать. Возможны слабость, утомляемость, потеря аппетита и незначительные боли в правом верхнем квадранте живота.

Какие изменения происходят на второй стадии цирроза печени?

На второй стадии цирроза печени могут появиться более явные симптомы, такие как увеличение живота из-за задержки жидкости (асцит), желтуха, зуд, увеличение селезенки и расширение вен на брюшной стенке.

Каковы последствия четвертой стадии цирроза печени?

На четвертой стадии цирроза печени возможны серьезные осложнения, такие как внутренние кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, нарушения функций мозга (портальная гипертензия), асцит, гепаторенальный синдром и рак печени.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Признаки цирроза печени могут включать усталость, увеличение живота, желтуху, зуд, потерю веса и аппетита. Если у вас есть подозрения на цирроз печени, обратитесь к врачу для диагностики и лечения.

СОВЕТ №2

Стадии цирроза печени включают компенсированную, декомпенсированную, терминальную и рак печени. Важно регулярно проходить медицинские обследования, чтобы выявить цирроз на ранней стадии и предотвратить его прогрессирование.

СОВЕТ №3

Лечение цирроза печени может включать ограничение потребления алкоголя, лечение основного заболевания, принятие противовирусных препаратов (если цирроз вызван вирусной инфекцией) и трансплантация печени в случае терминальной стадии.